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			  不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息收集
      
			
      
		  
      
		  
      
		   
			
      
                
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				  報(bào)告人姓名/Report Name *
      
			      （若是患者本人填寫(xiě)，則報(bào)告人姓名同患者姓名）       		
			  
      
				
      
				  
			  
      
				
      
				  
      患者或報(bào)告人聯(lián)系方式/Patient or Report PhoneNumber
      		
			  
      
				
      
				  
			  
      
				
      
				  
      藥品名稱/Drug Name *
      		
			  
      
				
      
				  
			  
      
				
      
				  
      批準(zhǔn)文號(hào)/Approval Number
      		
			  
      
				
      
				  
			  
      
				
      
				  
      用藥原因/Medical Reasons
      		
			  
      
				
      
				  
			  
      
				
      
				  
      不良反應(yīng)/Adverse Reactions *
      		
			  
      
				
      
				  
			  
      
				
      
				  
      用藥及不良反應(yīng)過(guò)程描述/Medication and Description Of AdverseReactionProcess
      		
			  
      
				
      
				  
			  
      
				
      
				  驗(yàn)證碼： 
			  
      
				
      
					
					
					
					
			    
      
				
      
				  
				   
				  
				
			  
      
			
			
      
	        		
		
	
      
	
      
	  
    
      
	
      
			
		
  
      
  
      

      




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